鼓胀

2015-08-30

鼓胀

1、曹某某,男,73岁, 2010年9月27日初诊。

主诉:腹胀大不得卧半年。现病史:因肝硬化腹水住院治疗半年余,确诊原发性肝癌晚期一月余。现症:腹胀大不得卧伴肝区疼痛,喘憋心悸,小便黄少,口干欲饮。面色黑,腹胀如鼓,双下肢及阴囊肿(+++),舌红苔薄白,脉
弦数。

辨证分型:肝郁脾虚,肾阴不足。                                   

治法:滋阴疏肝,健脾利水。

处方:当归15g   生地15g   熟地30g   北沙参30g

麦冬30g   枸杞子40g 川楝子6g   太子参30g

生黄芪50g 防己15g   白茅根30g  猪苓50g

阿胶珠10g 半枝莲30g 元胡10g    茯苓皮30g

半边莲30g 肉桂5g    山萸肉20g

15剂,日1剂 ,水煎服,日2次。

二诊:患者服此方后,自觉诸症悉减,腹围缩小,无明显喘憋,小便增多,口不渴,下肢肿渐消。上方减猪苓、阿胶珠、茯苓皮 、半枝莲,加灵芝20g,杏仁12g,半夏12g,天冬15g。继服10剂 。患者至今每 月一诊,均以一贯煎为主方加减,现食纳正常,居家疗养。

按语:此患者为肝癌晚期、肝硬化腹水,曾长期利水保肝治疗,因攻下逐水 太过,伤津耗液,以致肝肾阴亏。一贯煎为清代医家魏之秀所创制,载于《柳州医话》。本方运用滋阴补肾柔肝的药物,达到滋阴疏肝的功效,立意深刻,组方贴切,故张山雷《女科辑要笺正》称其为“涵养肝阴无上良方”。方中以生地为君药,滋阴补肾,兼养肝血。为养阴之要品。《珍珠囊》谓其“补肾水真阴”。沙参、麦冬养阴生津,润肺清燥;枸杞子滋肝肾之阴,《本草经集注》载其可以“补益精气,强盛阴道”;当归补肝经之血,诸药辅君之用以为臣。再用少量川楝子,苦寒清热,疏肝理气以为佐使,恢复肝之条达之性。全方重在滋阴养血,以柔肝之法而达疏肝之目的。本例以一贯煎滋肝肾,养阴血以增其本,但其标实之证仍需消除,则以利水之药中佐以肉桂温补脾肾,二诊之后虽腹水未能完全消除,仍减去利水药,是以患者自觉症状为依据,亦是遵照《素问·至真要大论》“衰其大半而止”的原则,力求使其带病延年。

 

2张某,女,53岁。2009年3月15日初诊。

主诉:腹胀3日

现病史: 患者乙肝病史20年,3日前无明显诱因自觉腹胀。西医诊断为“肝硬化腹水”,未予治疗,求治于王老。现症:症见形肉瘦削,纳差,言语轻微,面色晦暗,腹痛且胀,腹大如鼓,腹有青筋显露,目赤,便干,小便量少,苔黄而干,脉弦细数。

辨证分型:痰热互结,水湿壅阻。

治法:益气活血行水

处方:黄芪30g,白术60g,川军10g,全虫10g,

桃仁10g,山栀9g, 连翘15g,甲珠10g,

鳖甲15g,大腹皮15g,半枝莲30g,金钱草30g,

内金20g,枳实15g,茅根20g。

7剂,日一剂。水煎服日2次。

二诊:2009年3月22日。患者药后自觉腹胀减,大便尚调,小便量多,舌苔薄黄,脉弦。继服14剂。

先后服30剂,腹水消尽,纳食渐增,调养3月,形肉渐丰,一如常人。

按语:本病治疗宜谨守病机,攻补兼施,惟用益气、活血、行水法治疗,方能取得事半功倍的效果,本方黄芪、白术健脾益气,扶正以祛邪;川军、山栀、连翘、半枝莲既去腹内痰热蕴结,又清热解毒;桃仁、甲珠、鳖甲活血化瘀,软坚散结;大腹皮、金钱草、内金健脾行水,共奏益气活血行水之功。

3尤某,男,45岁,2007年4月6日初诊。

主诉:肝硬化1年余,腹胀1个月

现病史:患者肝硬化1年余,近1个月来消瘦明显,倦怠乏力、腹部胀大,多方求治,效果欠佳。西医以输白蛋白和抽腹水维持治疗。肝功示:白蛋白13g/L,球蛋白57g/L,谷丙转氨酶490.70U,谷草转氨酶670.60U。超声提示:肝实质损害,肝硬化、腹水,脾大。现症:形瘦骨立,面目黎黑,唇黯,腹胀足肿,腹部按之坚硬,脐心突起,食欲不振,腹泻,时咳,心悸,气短而喘,口干少津,舌嫩苔少,中有裂纹,脉细数涩。

辨证分型:脾虚血瘀,肝肾俱虚

治法:健脾活血,补肝益肾。

处方:太子参30g,黄芪30g,白术30g,云苓30g,

薏苡仁30g,当归30g,萆薢10g  菟丝子12g,

鳖甲30g,土鳖虫15g,丹参15g,木香12g,

鸡内金15g,牛膝15g,大腹皮18g,车前子15g,

甘草6g。

守方治疗3个月后,患者症状完全消失,面色红润且有光泽,体重增加,食纳佳,精神好,B超示:肝脾恢复正常大小,门静脉略宽,无腹水,肝功能示:谷丙转氨酶略高,白蛋白51g/L,白球比值正常。随访1年,无任何不适。

按语:本病治疗上取意于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,以健脾养肝肾,软坚化瘀为治法。参、芪、术、苓、草等补脾益气,培土以荣本,健脾以护肝,用太子参而不用党参者,乃因此病宜补不宜燥,太子参补而不燥,甚为合宜;当归养血柔肝消癥;鳖甲、土鳖虫软肝止痛;肝为藏血之脏,但宜藏不宜瘀结,故用一味丹参,既可养肝,又有消瘀之力;白术、薏苡仁健脾燥湿;菟丝子平补肝肾而不燥;萆薢、牛膝、大腹皮、车前子祛中焦湿邪,引湿邪从小便出;木香理气醒脾,与益气健脾药配伍,复中焦运化之功,又使补而不滞,滋而不腻,配内金消食调中软肝。诸药相合,共具健脾护肝,消癥化瘀之作用,乃取土厚木安之意。

 

 

 


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